Vul het formulier volledig in.

Wat is je doelstelling?

Doelstelling Wat is je doelstelling? Afvallen Conditie verbeteren Revalidatie Sterker worden Anders

Wanneer wil je je doel bereikt hebben?

Wanneer wil je je doel bereikt hebben? 3 maanden 6 maanden 12 maanden Zo lang als nodig is

Hoe belangrijk is het behalen van je doelstelling?

Hoe belangrijk is het behalen van je doelstelling? 1 - heel belangrijk 2 - belangrijk 3 - gemiddeld 4 - beetje belangrijk 5 - niet belangrijk

Hoe lang denk je er over na om te starten?

Hoe lang denk je er over na om te starten? Korter dan 1 maand 1 tot 6 maanden 6 maanden of langer

Wil je afvallen? Zo ja, hoeveel kg?

Wil je afvallen? Zo ja, hoeveel kg? Ik hoef niet af te vallen 1 tot 2 kg 2 tot 3 kg 3 tot 4 kg 4 kg of meer

Heb je eerder gefitnesst?

Heb je eerder gefitnesst? Ja Nee

Ik ben lid:

Ik ben lid Ik ben lid: Ja Nee

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer